Thérapies ciblées : la médecine de précision basée sur la génétique des tumeurs

Avant les thérapies ciblées, traiter un cancer, c’était comme tirer à l’aveugle. La chimiothérapie frappait toutes les cellules qui se divisaient - les bonnes comme les mauvaises. Résultat : des effets secondaires dévastateurs, sans garantie que la tumeur réagisse. Aujourd’hui, tout a changé. Grâce à la génétique des tumeurs, les médecins peuvent maintenant voir exactement quelles mutations font pousser le cancer chez chaque patient. Et c’est là que la thérapie ciblée entre en jeu : un traitement qui frappe uniquement les cellules cancéreuses avec une précision inédite.

Comment ça marche ?

Les cellules cancéreuses ne sont pas comme les cellules normales. Elles portent des erreurs dans leur ADN, appelées mutations. Certaines de ces mutations activent des gènes qui font croître la tumeur - on les appelle des oncogènes. D’autres désactivent des gènes qui devraient empêcher le cancer - les gènes suppresseurs de tumeur. Les thérapies ciblées sont conçues pour bloquer précisément ces erreurs.

Prenons l’exemple de l’EGFR, un gène souvent muté dans le cancer du poumon. Chez les patients ayant cette mutation, le gène envoie un signal constant de croissance. Osimertinib, un médicament ciblé, bloque ce signal. Résultat ? La tumeur rétrécit. Dans l’essai FLAURA, les patients sous osimertinib ont vécu en moyenne 18,9 mois sans aggravation, contre seulement 10,2 mois avec la chimiothérapie classique. C’est une amélioration de 54 %.

Autre exemple : les tumeurs avec une fusion NTRK. Elles peuvent apparaître dans le sein, la thyroïde, le côlon, ou même le cerveau. Larotrectinib, lui, agit sur cette même fusion, peu importe l’organe d’origine. Dans les études, 75 % des patients ont vu leur tumeur réduire de moitié ou plus. C’est ce qu’on appelle une approche « histologie-agnostique » : on traite la mutation, pas l’endroit où elle se trouve.

Comment on trouve ces mutations ?

Pas de thérapie ciblée sans test génétique. Il faut d’abord analyser l’ADN de la tumeur. Pour ça, on utilise le séquençage de nouvelle génération (NGS). Ce n’est pas un simple test de sang. On prélève un échantillon de tumeur (biopsie), on extrait l’ADN, et on lit des centaines de gènes en même temps.

Les plateformes comme FoundationOne CDx ou MSK-IMPACT analysent entre 300 et 500 gènes liés au cancer. Le coût ? Environ 5 500 €. Il faut au moins 20 à 50 nanogrammes d’ADN, et la tumeur doit contenir au moins 20 % de cellules cancéreuses pour que le résultat soit fiable. Le délai ? Deux à trois semaines.

Et ce n’est pas toujours simple. Un tiers des résultats montrent des mutations dont on ne sait pas encore si elles sont actives ou non - on les appelle « variants d’incertitude ». Les oncologues doivent alors travailler avec des biologistes, des bioinformaticiens et des conseillers en génétique pour interpréter ces données. C’est pourquoi les centres spécialisés ont mis en place des « tables rondes moléculaires » : des réunions hebdomadaires où plusieurs experts discutent chaque cas.

Qui peut en bénéficier ?

Malheureusement, pas tout le monde. Seulement 13,8 % des patients atteints de cancer métastatique ont une mutation qui correspond à un traitement ciblé approuvé, selon les données du projet GENIE. Pour les cancers du poumon, du sein ou de la peau, ce taux peut monter jusqu’à 30-40 %. Pour d’autres, comme le cancer du pancréas, il tombe à moins de 5 %.

Et même quand on trouve une mutation, ça ne garantit pas que le traitement marchera pour toujours. Chez 70 à 90 % des patients, la tumeur développe une résistance après 9 à 14 mois. Elle trouve un autre chemin pour survivre. C’est pourquoi les chercheurs testent maintenant des combinaisons de traitements : un médicament ciblé + un immunothérapie, ou deux ciblés ensemble.

Le projet NCI-MATCH a montré que même chez les patients avec des cancers rares, si on trouve une mutation ciblable, il y a 35 % de chances que le traitement fonctionne. C’est une révolution : on ne traite plus le cancer en fonction de son origine (poumon, sein, côlon), mais en fonction de son code génétique.

Les limites et les inégalités

Les thérapies ciblées sont puissantes, mais elles ont des défauts. Le premier, c’est le prix. Un traitement peut coûter entre 15 000 et 30 000 € par mois. La chimiothérapie, elle, coûte 5 000 à 10 000 €. Pour beaucoup de patients, ce n’est pas juste une question de santé - c’est une question de survie financière. Une étude de l’Université de Chicago a révélé que 40 % des patients sous thérapie ciblée ont subi une détresse financière sévère.

Ensuite, l’accès est inégal. Aux États-Unis, 65 % des patients avancés ont un test génétique. En Europe, seulement 22 %. En Asie, 8 %. Dans les régions rurales ou les hôpitaux communautaires, les tests sont souvent inaccessibles. Selon l’ASCO, 55 % des patients ont vu leur demande de test refusée par leur assurance. Certains attendent plus de quatre semaines pour une autorisation. Pendant ce temps, la maladie progresse.

Et puis, il y a les patients avec des mutations rares. Un patient sur Reddit racontait avoir une fusion NTRK, mais son assurance a refusé de couvrir larotrectinib parce que « ce n’est pas un traitement standard pour son type de cancer ». Pourtant, les données montrent une réponse de 75 %, peu importe l’organe. C’est une injustice : la science a trouvé la clé, mais le système ne la laisse pas entrer.

Et maintenant ?

Le futur est dans la biopsie liquide. Plutôt que de faire une biopsie de tumeur à chaque fois, on peut maintenant analyser l’ADN des cellules cancéreuses qui flottent dans le sang. Le test Guardant360, approuvé par la FDA en 2023, permet de détecter les mutations de résistance trois à six mois avant que la tumeur ne grandisse sur une scanner. C’est comme avoir un radar qui prévient avant l’attaque.

Les chercheurs travaillent aussi sur des médicaments pour les gènes suppresseurs de tumeur, comme TP53. Ce sont les mutations les plus fréquentes - présentes dans 80 % des cancers - mais jusqu’à présent, aucune thérapie n’a réussi à les cibler. C’est le prochain grand défi.

Et l’intelligence artificielle ? IBM Watson pour l’oncologie a montré une concordance de 93 % avec les décisions des tables rondes moléculaires. Dans les années à venir, l’IA pourra proposer des combinaisons de traitements personnalisées, en analysant des milliers de cas en quelques secondes.

Que ressentent les patients ?

Sur les forums de soutien, les témoignages sont éloquents. Une patiente atteinte d’un cancer du poumon avancé avec mutation EGFR a écrit : « Après huit semaines sous osimertinib, ma tumeur a réduit de 80 %. Je n’ai pas eu de nausées, je n’ai pas perdu mes cheveux. J’ai pu retourner travailler. »

Un sondage de la Cancer Support Community en 2023 a montré que 68 % des patients sous thérapie ciblée ont pu maintenir leurs activités quotidiennes, contre seulement 42 % sous chimiothérapie. La qualité de vie est nettement meilleure.

Mais le chemin est encore long. Les patients veulent plus que des médicaments. Ils veulent un accès équitable. Une assurance qui ne les abandonne pas. Des médecins formés. Des tests rapides. Des essais pour les mutations rares. Et surtout, une promesse tenue : que la science ne soit pas un privilège, mais un droit.