Syndrome hépatorénal : Insuffisance rénale dans les maladies hépatiques avancées

Quand le foie tombe en panne, les reins suivent. C’est ce qui arrive dans le syndrome hépatorénal (HRS), une complication mortelle qui touche les personnes atteintes de cirrhose avancée ou d’une insuffisance hépatique sévère. Contrairement à une insuffisance rénale classique, les reins ne sont pas endommagés physiquement. Ils cessent simplement de fonctionner parce que le corps est en détresse circulatoire causée par le foie malade. Ce n’est pas une maladie du rein - c’est une crise du système entier.

Comment reconnaître un syndrome hépatorénal ?

Le syndrome hépatorénal ne se manifeste pas par des douleurs ou des symptômes évidents. Il se révèle souvent par une baisse soudaine de la production d’urine, une gonflement du ventre (ascite) qui ne répond plus aux diurétiques, ou une élévation brutale du taux de créatinine dans le sang. Un taux de créatinine supérieur à 1,5 mg/dL chez un patient cirrhotique doit alerter. Mais ce n’est pas suffisant. Beaucoup de médecins confondent ce syndrome avec une simple déshydratation ou une insuffisance rénale aiguë due à un médicament.

Le diagnostic repose sur une élimination précise. On vérifie qu’il n’y a pas d’infection, pas de saignement, pas de calcul rénal, pas de lésion rénale visible à l’échographie. On regarde l’urine : si la concentration en sodium est inférieure à 10 mmol/L et que l’osmolalité urinaire est plus élevée que celle du plasma, c’est un signe fort. Et surtout, les reins ne montrent aucune lésion histologique - ce qui les distingue nettement d’une nécrose tubulaire aiguë.

Deux types, deux urgences

Le syndrome hépatorénal se divise en deux formes, avec des conséquences très différentes.

Type 1 est une urgence absolue. La créatinine double en moins de deux semaines pour dépasser 2,5 mg/dL. C’est une chute libre. Sans traitement, la survie moyenne est de seulement deux semaines. Ce type survient souvent après une infection comme une péritonite bactérienne spontanée, un saignement digestif, ou une hépatite alcoolique aiguë. Dans 35 % des cas, c’est l’infection qui déclenche le crash rénal.

Type 2 évolue plus lentement. La créatinine reste entre 1,5 et 2,5 mg/dL. Il est lié à une ascite résistante aux diurétiques - même avec des doses maximales de spironolactone (jusqu’à 400 mg) et de furosémide (jusqu’à 160 mg). Ce type ne tue pas aussi vite, mais il rend la vie impossible. Les patients restent bloqués dans un cycle d’ascite, de gonflement, de fatigue, et d’hospitalisations répétées.

Pourquoi les reins arrêtent-ils de fonctionner ?

La clé est dans la circulation. Quand le foie est cirrhotique, la pression dans la veine porte augmente. Cela fait dilater les vaisseaux de l’intestin (splanchnique). Le sang s’accumule là, et le reste du corps pense qu’il est en sous-volume. Le corps réagit comme s’il allait mourir de déshydratation : il active le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), libère de l’adrénaline, et retient l’eau comme un désespéré.

Le résultat ? Les reins se contractent. Le flux sanguin rénal chute de 40 à 50 %. La filtration glomérulaire baisse de 60 à 70 %. Les reins sont en état de survie - pas en panne. Ils n’ont pas de lésion, juste une famine en sang. C’est pourquoi on ne peut pas les réparer avec des diurétiques ou des liquides classiques. Il faut rétablir la pression artérielle, pas augmenter le volume.

Le traitement : un équilibre entre vie et risques

Le traitement de référence pour le Type 1 est le terlipressine associé à de l’albumine intraveineuse. La terlipressine est un vasoconstricteur qui resserre les vaisseaux splanchniques, rétablissant la pression artérielle et permettant aux reins de retrouver un flux sanguin normal. Dans les essais, 44 % des patients voient leur créatinine retomber sous 1,5 mg/dL en deux semaines.

Mais ce n’est pas sans danger. La terlipressine peut provoquer des ischémies : doigts, intestins, cœur. Des douleurs abdominales sévères sont fréquentes. Certains patients doivent réduire la dose, comme ce patient qui a vu sa créatinine tomber de 3,8 à 1,9 en dix jours, mais a dû passer de 1 mg toutes les 6 heures à 0,5 mg à cause de la douleur.

Pour le Type 2, on utilise souvent une combinaison de midodrine et d’octréotide. C’est moins efficace. Dans 60 à 70 % des cas, une TIPS (shunt portosystémique transjugulaire) peut aider en réduisant la pression de la veine porte. Mais elle augmente le risque d’encéphalopathie hépatique de 30 %. Ce n’est pas une solution simple.

La seule issue durable : la greffe de foie

Il n’y a qu’une seule façon de guérir définitivement le syndrome hépatorénal : une greffe de foie. Les chiffres le disent clairement : sans greffe, la survie à un an pour le Type 1 est de 18 % avec un traitement médical seul. Avec la greffe, elle passe à 71 %. Pour le Type 2, la greffe est aussi la seule voie pour sortir du cycle de l’ascite réfractaire.

Depuis 2022, le score MELD-Na - utilisé pour prioriser les patients en attente de greffe - prend en compte la fonction rénale. Cela a augmenté de 15 à 20 % la priorité des patients atteints de HRS. Les experts européens recommandent désormais de les inscrire dès le diagnostic, même si la créatinine diminue avec le traitement. Parce que même si le rein réagit, le foie, lui, continue de se dégrader.

Des obstacles à la prise en charge

Malgré les progrès, la réalité est dure. Dans les hôpitaux non spécialisés, 30 % des cas sont mal diagnostiqués. Les médecins généralistes ne connaissent pas les critères. Les tests d’urine, les calculs de fraction d’excrétion du sodium - ces outils sont souvent ignorés.

Et puis, il y a le coût. La terlipressine, approuvée aux États-Unis en décembre 2022 sous le nom de Terlivaz™, coûte 1 100 $ la seringue. Un traitement de 14 jours revient à plus de 13 000 $. Beaucoup de patients se voient refuser leur remboursement, même s’ils remplissent les critères médicaux. Dans les pays à revenu faible, 89 % des patients ne reçoivent que des soins de soutien - pas de vasoconstricteurs, pas de greffe.

Un sondage de 2022 mené auprès de 312 patients et aidants a révélé que 78 % ont attendu plus d’une semaine pour un diagnostic, et 63 % ont été mal diagnostiqués au moins une fois. Le syndrome hépatorénal reste un mystère pour trop de professionnels de santé.

Quelles perspectives pour l’avenir ?

Des recherches sont en cours pour trouver de nouveaux marqueurs. Le NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) dans l’urine pourrait permettre de détecter le HRS avant même que la créatinine ne monte. L’essai PROGRESS-HRS teste cette piste. D’autres molécules, comme PB1046, sont en essais cliniques pour remplacer la terlipressine avec moins d’effets secondaires.

La pompe Alfapump®, qui évacue l’ascite automatiquement, pourrait soulager les patients en Type 2. Mais ce n’est pas une solution universelle. Le vrai progrès viendra de l’accès. Pas de nouveaux médicaments, pas de greffes - juste une meilleure détection, une meilleure formation, et une meilleure couverture santé.

Le syndrome hépatorénal n’est pas une maladie rare. Il touche 10 % des patients hospitalisés pour cirrhose. Il est mortel, mais pas inévitable. Il faut le voir, le reconnaître, et agir vite. Parce que chaque jour perdu, c’est un rein de plus qui s’arrête - et une chance de survie en moins.