Soins intégrés pour les troubles mentaux et les troubles liés à l'usage de substances

Quand la dépendance et la maladie mentale vont de pair

Imaginez une personne qui souffre de schizophrénie et qui utilise de la cocaïne pour calmer ses hallucinations. Ou un jeune adulte dépressif qui boit chaque soir pour ne pas avoir à affronter la journée. Ce n’est pas une exception : près d’un adulte sur 15 aux États-Unis vit avec à la fois un trouble mental sévère et un trouble lié à l’usage de substances. En France, les chiffres sont similaires, même si les données sont moins précises. Pourtant, la plupart du temps, ces deux problèmes sont traités séparément - comme s’ils n’avaient rien à voir l’un avec l’autre.

Le système actuel échoue parce qu’il est divisé

Traditionnellement, les patients voyagent entre deux mondes : un centre de santé mentale pour leur dépression ou leur trouble bipolaire, et un centre de désintoxication pour leur consommation d’alcool ou de drogues. Mais ces deux services ne communiquent pas. Les médecins ne partagent pas les dossiers. Les traitements sont incompatibles. Résultat ? Le patient se sent perdu, confus, et souvent abandonné. Une étude de la SAMHSA montre que seulement 6 % des personnes ayant un diagnostic double reçoivent les deux types de soins nécessaires. Ce qui signifie que plus de 15 millions de personnes aux États-Unis - et des centaines de milliers en Europe - sont laissées à elles-mêmes.

Qu’est-ce que l’IDDT ? Le modèle qui change tout

L’IDDT, ou Integrated Dual Disorder Treatment, est un modèle de soins conçu pour répondre à ce problème. Développé dans les années 1990 à Dartmouth, aux États-Unis, il repose sur une idée simple : traiter les deux troubles en même temps, par la même équipe, dans le même lieu. Pas deux traitements parallèles. Un seul, profondément intégré. L’équipe comprend un psychiatre, un travailleur social, un conseiller en dépendance, et parfois un infirmier spécialisé. Tous sont formés à la fois aux maladies mentales et à la toxicomanie. Ils ne voient pas la consommation comme un échec du traitement psychiatrique, ni la maladie mentale comme une excuse pour abuser de substances. Ils voient un seul problème complexe, avec deux facettes.

Comment ça marche en pratique ?

L’IDDT ne se limite pas à une approche théorique. Il repose sur neuf composantes concrètes, toutes validées par des études scientifiques. Premièrement, la motivation : on ne force pas la personne à arrêter. On l’aide à comprendre pourquoi elle utilise, et quel bénéfice elle en tire - même si c’est juste de ne pas dormir ou de ne pas entendre des voix. Ensuite, la thérapie comportementale : on apprend à reconnaître les déclencheurs (une dispute, une soirée, un sentiment de vide) et à y répondre autrement. On utilise aussi la psychoéducation familiale : les proches apprennent à ne pas culpabiliser, ni encourager la consommation. La pharmacothérapie est ajustée pour ne pas aggraver les effets des substances. Et surtout, on adopte une approche de réduction des risques : si la personne ne peut pas arrêter tout de suite, on travaille à réduire les overdoses, les infections, les hospitalisations. L’objectif n’est pas la sobriété immédiate, mais la stabilité, la sécurité, la dignité.

Des résultats réels, mais pas miracles

Une étude publiée en 2018 sur 154 patients a montré que ceux qui ont suivi l’IDDT ont réduit de manière significative le nombre de jours où ils ont consommé des substances. Ils ont été moins souvent hospitalisés. Ils ont retrouvé un peu de contrôle sur leur vie. Mais les résultats sur la dépression ou les hallucinations n’ont pas toujours progressé. Pourquoi ? Parce que les soignants n’ont pas toujours été suffisamment formés. Une formation de trois jours, comme celle menée dans l’étude, n’a pas suffi à changer les attitudes ou les compétences des équipes. C’est le point faible : l’IDDT ne fonctionne que si les professionnels sont vraiment formés, soutenus, et bien rémunérés. Sinon, on reproduit le même système, juste avec un nouveau nom.

Les obstacles à son déploiement

Le modèle IDDT est reconnu comme la référence mondiale. Mais il est rarement mis en œuvre. Pourquoi ? Parce que les systèmes de santé sont encore organisés en compartiments étanches. Les financements pour la santé mentale et pour la toxicomanie viennent de départements différents. Les hôpitaux ne veulent pas payer pour des équipes multidisciplinaires. Les assureurs ne remboursent pas les soins intégrés. En France, les centres de soins psychiatriques ne sont pas équipés pour traiter les dépendances. Et les centres d’addictologie ne savent pas gérer les troubles psychotiques. Il faut des changements structurels, pas seulement des formations. Sans financement dédié, sans réforme des modes de paiement, l’IDDT restera une bonne idée, mais pas une réalité pour la plupart des patients.

Le futur : vers une prise en charge globale

Les choses bougent lentement. Aux États-Unis, le gouvernement a lancé des programmes comme le Co-Occurring Center of Excellence pour former les professionnels. En Europe, certains centres pilotes en Suède, au Danemark et en Belgique ont commencé à intégrer les soins. En France, des expérimentations existent dans quelques hôpitaux psychiatriques, mais elles sont isolées. Le vrai progrès viendra quand les assurances santé, les ministères de la Santé et les hôpitaux décideront de payer pour un seul parcours, pas deux. Quand les médecins généralistes apprendront à poser les deux questions en même temps : « Vous avez des angoisses ? » et « Et les substances, vous en utilisez pour les calmer ? »

Pourquoi ça compte pour vous

Que vous soyez une personne concernée, un proche, ou un professionnel de santé, l’IDDT change la donne. Il ne s’agit pas de « guérir » tout de suite. Il s’agit de ne plus laisser quelqu’un tomber entre deux chaises. Il s’agit de reconnaître que la dépendance n’est pas un choix moral, et que la maladie mentale n’est pas une faiblesse. C’est une question de santé publique. Et quand on traite les deux ensemble, les gens retrouvent leur place dans la société. Ils retournent travailler. Ils réparent des liens familiaux. Ils vivent mieux. Même s’ils ne sont pas totalement sobres. Même s’ils ont encore des jours difficiles. Parce que la guérison, ce n’est pas l’absence de souffrance. C’est la capacité de la porter sans être détruit.