Saignement du bas appareil digestif : Diverticules, Angiodysplasie et Bilan Diagnostique

Quand vous voyez du sang rouge vif dans vos selles, votre cœur rate un battement. Ce n’est pas une simple hémorroïde. C’est un saignement du bas appareil digestif, et il faut agir vite. La plupart du temps, ça vient de deux causes : les diverticules ou les angiodysplasies. Ces deux problèmes sont fréquents chez les plus de 60 ans, mais ils se présentent de manière très différente. Et leur prise en charge ? Pas du tout la même.

Qu’est-ce qu’un saignement du bas appareil digestif ?

Le bas appareil digestif, c’est tout ce qui se trouve après le ligament de Treitz - donc le côlon, le rectum et l’anus. Un saignement là-bas, c’est souvent de l’hématochézie : du sang rouge vif ou marron foncé dans les selles. Parfois, c’est juste une tache sur le papier toilette. Parfois, c’est un flot abondant, comme si vous aviez saigné d’une coupure interne. Ce n’est pas normal. Et ce n’est pas toujours bénin.

Chaque année, 20 à 27 personnes sur 100 000 en France ou aux États-Unis sont hospitalisées pour ce type de saignement. La majorité ont plus de 60 ans. Ce n’est pas une affaire de jeunes. C’est une pathologie du vieillissement, liée à la dégradation des vaisseaux et des parois intestinales.

Diverticules : la cause la plus fréquente

Les diverticules, ce sont des petites poches qui se forment dans la paroi du côlon, surtout dans le sigmoïde. Elles apparaissent parce que la pression à l’intérieur de l’intestin pousse les parois faibles. C’est comme des bulles qui se forment sur un pneu usé.

Le problème, ce n’est pas la présence des diverticules en elle-même - beaucoup de gens en ont sans jamais le savoir. C’est quand un vaisseau sanguin, qui traverse la paroi pour nourrir le côlon, se retrouve juste sous la muqueuse, à l’endroit où le diverticule s’est formé. Ce vaisseau devient fragile. Une simple contraction intestinale, un effort, ou même rien du tout, peut le faire éclater. Résultat : un saignement soudain, abondant, et souvent inexorablement douloureux.

Environ 30 à 50 % des saignements graves du bas appareil digestif viennent de là. Ce n’est pas une inflammation - c’est juste un vaisseau qui a lâché. Pas de fièvre, pas de douleurs abdominales intenses. Juste du sang. Beaucoup de sang. Parfois, ça s’arrête tout seul. 80 % des cas cessent spontanément. Mais quand ça continue, il faut agir.

Angiodysplasie : le saignement silencieux

Si les diverticules causent des saignements violents, les angiodysplasies, elles, sont discrètes. Elles sont des malformations vasculaires : des petits ponts entre artères et veines dans la paroi du côlon, surtout du côté droit. Avec l’âge, ces vaisseaux s’élargissent, deviennent fragiles, et saignent par petits coups.

Le problème ? Ce n’est pas un saignement massif. C’est un filet de sang, presque imperceptible, qui s’écoule jour après jour. Le corps perd du fer. Lentement. Sans que vous vous en rendiez compte. Jusqu’au jour où vous êtes épuisé, pâle, essoufflé à la moindre marche. C’est l’anémie ferriprive qui vous réveille. Et là, vous allez chez le médecin pour une fatigue… et on vous découvre un saignement chronique.

Les angiodysplasies touchent surtout les plus de 70 ans. Et elles sont souvent liées à d’autres problèmes : une valvule aortique étroite, par exemple. Dans ce cas, le sang qui passe à travers la valve endommage les facteurs de coagulation. C’est comme si votre corps perdait sa capacité à arrêter les petites fuites. C’est pour ça que les médecins regardent toujours le cœur quand un patient âgé a des saignements répétés du côlon.

Le bilan diagnostique : que faire en urgence ?

Quand vous arrivez aux urgences avec un saignement intestinal, les premières minutes comptent. On vérifie votre tension, votre pouls, votre taux d’hémoglobine. Si votre tension est basse, votre pouls rapide, et votre hémoglobine sous 10 g/dL, vous êtes en danger. On vous met en place une perfusion, on vous donne du sang si nécessaire, et on prépare une coloscopie.

La coloscopie, c’est la clé. Elle doit être faite dans les 24 heures. Une étude montre que si vous êtes endoscopé dans les 24 heures, vous avez 26 % moins de risque de mourir que si on attend 48 heures. Ce n’est pas une option. C’est une urgence.

Vous n’avez pas eu le temps de bien vous préparer ? Pas grave. Les médecins utilisent des solutions de lavage rapide, parfois même de l’érythromycine pour accélérer le transit. L’objectif, c’est de voir le côlon, même si la préparation n’est pas parfaite. On cherche les diverticules saignants - ils ont souvent un petit vaisseau visible à leur sommet - ou les angiodysplasies, qui ressemblent à des taches rouges en forme de toile d’araignée.

Si la coloscopie est négative, le problème est peut-être plus haut. Alors on passe à la capsulendoscopie : vous avalez une petite caméra qui prend des photos de tout votre intestin. Elle trouve 62 % des causes cachées. Mais attention : si vous avez un rétrécissement invisible, la capsule peut se bloquer. C’est pour ça qu’on ne la fait pas en premier.

La CT angiographie, elle, est idéale quand le saignement est actif. Elle détecte les fuites de plus de 0,5 mL par minute. C’est très utile quand on ne voit rien à la coloscopie, mais que vous continuez à perdre du sang. C’est comme un radar qui repère la fuite en temps réel.

Comment traiter les diverticules saignants ?

Si on voit un diverticule qui saigne, on fait une injection d’épinéphrine pour contracter le vaisseau, puis on utilise un courant thermique pour brûler la zone. Ça arrête le saignement dans 85 à 90 % des cas. Mais attention : dans 20 à 30 % des cas, ça récidive. Pourquoi ? Parce qu’il y a souvent plusieurs diverticules. On en voit un, on le traite… mais un autre est prêt à saigner.

La chirurgie n’est pas la première solution. On la réserve aux cas très récidivants, ou quand le saignement est localisé à un segment précis du côlon. Dans ce cas, on enlève juste cette partie - une résection segmentaire. Pas besoin d’enlever tout le côlon.

Comment traiter les angiodysplasies ?

Les angiodysplasies, on les traite avec de l’argon plasma coagulation (APC). C’est comme un fer à souder à gaz. On brûle doucement les vaisseaux anormaux. Ça marche bien au début : 80 à 90 % des saignements s’arrêtent. Mais dans 20 à 40 % des cas, ils reviennent dans les deux ans. Parce que les vaisseaux continuent à se dégrader avec l’âge.

Alors on a des traitements médicaux. Le thalidomide, à 100 mg par jour, réduit les transfusions de 70 % chez les patients récidivants. Ce n’est pas un médicament léger - il peut causer des neuropathies - mais pour les patients âgés qui ne veulent plus être hospitalisés, c’est une option. L’octréotide, une hormone injectée trois fois par jour, marche aussi, avec un taux d’efficacité de 60 %.

Et si tout échoue ? On enlève le côlon droit. C’est une chirurgie majeure, mais c’est la seule façon d’arrêter définitivement les saignements des angiodysplasies du côlon droit. C’est ce qu’on fait à Mount Sinai, et ça sauve des vies.

Quel est le pronostic ?

La mortalité à 30 jours pour un saignement par diverticule ? Entre 10 et 22 %. Mais ce n’est pas le saignement qui tue. C’est les autres maladies : le diabète, l’insuffisance cardiaque, les problèmes rénaux. Les patients qui survivent à l’épisode aigu ont souvent un bon pronostic à long terme.

Pour les angiodysplasies, la mortalité est plus faible - 5 à 10 %. Mais la qualité de vie est altérée. Beaucoup de patients racontent avoir passé 18 mois à faire des coloscopies, à être hospitalisés, à perdre du sang, sans qu’on trouve la cause. Ils sont épuisés. Mentalement. Physiquement.

La bonne nouvelle ? Les nouvelles technologies aident. Des systèmes d’intelligence artificielle, intégrés aux coloscopes, augmentent la détection des angiodysplasies de 35 %. Des clips endoscopiques plus performants arrêtent les saignements de diverticules dans 92 % des cas. Et un essai clinique majeur, financé par les NIH, teste le thalidomide contre un placebo pour les récidives - les résultats arriveront en 2024.

Que faire après ?

Si vous avez eu un saignement, vous avez besoin d’un suivi. Pas juste une coloscopie, mais un plan. Vérifiez votre taux de fer. Prenez des compléments si nécessaire. Parlez à votre médecin de vos autres maladies : avez-vous une valvule aortique étroite ? Un cancer ? Une maladie du foie ?

Évitez les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène. Ils augmentent le risque de saignement. Ne vous automédiquez pas. Et si vous voyez du sang dans vos selles - même une fois - allez chez le médecin. Ne dites pas « ça va passer ». Ça peut passer… mais ça peut aussi être le début d’un épisode grave.

Le saignement du bas appareil digestif n’est pas une urgence à ignorer. C’est une alerte. Et quand on sait ce qu’on cherche - diverticules ou angiodysplasies - on peut agir vite. Et sauver des vies.