Progressive Multifocal Leukoencephalopathie : Risques liés aux immunosuppresseurs

La progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) est une maladie rare mais extrêmement grave qui attaque le système nerveux central. Elle ne touche que les personnes dont le système immunitaire est fortement affaibli - souvent à cause de traitements comme les immunosuppresseurs. Ce n’est pas une infection courante, ni un effet secondaire banal. C’est une urgence neurologique qui peut changer une vie en quelques semaines.

Comment une infection bénigne devient une menace mortelle

Le virus JC, responsable de la PML, est présent chez 50 à 70 % des adultes. Il reste inoffensif tant que le système immunitaire fonctionne bien. Mais quand les médicaments comme la natalizumab, le fingolimod ou le rituximab affaiblissent trop les défenses, ce virus réveillé détruit les cellules qui fabriquent la gaine de myéline - la couche protectrice des nerfs dans le cerveau. Résultat : des lésions multiples, progressives, et irréversibles.

La PML ne ressemble à aucune autre maladie neurologique. Elle ne cause pas de douleur. Elle ne provoque pas de fièvre. Elle se manifeste par des signes subtils : une parole bafouillée, une vision floue, une faiblesse soudaine dans un bras ou une jambe. Ces symptômes sont souvent confondus avec une poussée de sclérose en plaques - ce qui retarde le diagnostic. Et chaque jour perdu réduit les chances de survie.

Quels médicaments sont les plus à risque ?

Pas tous les immunosuppresseurs ont le même niveau de danger. La natalizumab (Tysabri) reste le plus redouté. Sur 82 732 patients traités dans le monde jusqu’en 2011, 102 ont développé la PML. Ce qui donne un taux de 0,123 %. Mais ce chiffre cache une réalité bien plus alarmante pour certains groupes.

Si un patient a déjà pris un autre immunosuppresseur (comme l’azathioprine ou le méthotrexate), qu’il est positif au virus JC, et qu’il prend la natalizumab depuis plus de deux ans, son risque grimpe à 4,1 cas pour 1 000 patients. Soit plus de 30 fois plus que la moyenne. C’est comme jouer à la roulette russe avec trois balles dans le barillet.

Les autres médicaments à risque élevé incluent :

• Fingolimod (Gilenya) : 0,4 cas pour 1 000 patient-année
• Diméthyl fumarate (Tecfidera) : 0,2 cas pour 1 000 patient-année
• Rituximab (Rituxan) : 0,8 cas pour 1 000 patient-année

En comparaison, les traitements comme l’interféron bêta ou l’acétate de glatiramère n’ont jamais été associés à un seul cas confirmé de PML. Pourtant, ils sont souvent moins efficaces contre les formes agressives de sclérose en plaques. C’est ce dilemme qui pousse les patients à choisir entre une maladie qui progresse et un traitement qui peut les tuer.

Le test JC : un outil imparfait mais indispensable

Avant de prescrire la natalizumab, les médecins doivent faire un test sanguin pour détecter les anticorps contre le virus JC. Si le test est négatif, le risque est quasi nul. Si le test est positif, le risque augmente - mais pas de façon linéaire.

La clé est l’indice d’anticorps. Un indice inférieur à 0,9 signifie un risque de 0,09 % après 48 mois de traitement. Un indice supérieur à 1,5 ? 10,9 % de risque. C’est une différence énorme. Pourtant, ce test a un défaut majeur : il donne des faux négatifs dans 2 à 3 % des cas. Cela signifie que certains patients, pensant être à l’abri, sont en réalité infectés.

Un patient sur Reddit a raconté son expérience : après 18 mois de natalizumab, une IRM a révélé des lésions de PML - alors que son test JC était négatif. Ce n’est pas un cas isolé. C’est une faille connue dans les protocoles de dépistage.

La surveillance : une question de vie ou de mort

Le seul moyen de détecter la PML à un stade précoce, avant qu’elle ne cause des dommages irréversibles, c’est l’IRM. Et pas n’importe quelle IRM. Il faut des séquences en diffusion pondérée, capables de voir les lésions microscopiques que le cerveau ne montre pas encore par les symptômes.

Les centres hospitaliers spécialisés, comme ceux de l’Université de Washington ou du Cleveland Clinic, recommandent une IRM tous les 3 à 6 mois pour les patients sous natalizumab. Mais ce n’est pas facile. Il faut des radiologues formés pour distinguer une lésion de PML d’une poussée classique de sclérose en plaques. Et selon une étude de 2022, il faut entre 15 et 20 heures de formation pour maîtriser cette compétence.

Et même avec des IRM régulières, 37 % des cas de PML sont d’abord mal diagnostiqués comme une rechute de la maladie sous-jacente. Les patients, déjà épuisés par leur maladie chronique, se retrouvent à attendre des semaines avant qu’on réalise qu’ils sont en train de perdre leur cerveau.

Le syndrome de reconstitution immunitaire : un piège mortel

Quand on arrête la natalizumab, le système immunitaire se réveille. Et il attaque tout - y compris les cellules du cerveau déjà infectées par le virus JC. C’est ce qu’on appelle le syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS). Il touche entre 50 et 60 % des patients atteints de PML.

L’IRIS peut être pire que la PML elle-même. Il provoque une inflammation massive du cerveau, des œdèmes, des crises d’épilepsie. Il faut traiter ça avec des corticoïdes puissants, comme la méthylprednisolone. Mais même avec un traitement rapide, la survie n’est pas garantie. Et beaucoup de survivants restent handicapés : ils ne peuvent plus marcher, parler, ou vivre seuls.

Un patient sur un forum de soutien a écrit : « J’ai arrêté Tysabri dès les premiers symptômes. Six mois de traitement contre l’IRIS, et j’ai récupéré 90 % de ma motricité. » Ce n’est pas une guérison. C’est un miracle. Et il est rare.

Les patients parlent : peur, choix, et désespoir

Sur les forums de patients atteints de sclérose en plaques, la peur de la PML domine tout. 78 % des 214 répondants d’un sondage en mars 2024 ont dit avoir une « anxiété extrême » à l’idée de développer la maladie. 63 % disent qu’ils arrêteraient leur traitement après 24 mois, même s’il contrôle parfaitement leur maladie.

Beaucoup changent de traitement. Depuis 2015, les prescriptions de natalizumab ont baissé de 22 % chez les patients ayant déjà pris un immunosuppresseur. En revanche, l’ocrelizumab, un autre anticorps monoclonal, a vu sa prescription augmenter de 35 % dans ce même groupe.

Ce n’est pas une décision facile. Les patients savent qu’ils échangent un risque connu contre un risque inconnu. Et ils le font avec un seul objectif : vivre.

Les nouvelles pistes : espoir ou illusion ?

Il y a de l’espoir. En 2024, une thérapie cellulaire appelée DIAVIS a montré une réduction de 68 % de la mortalité chez 17 patients atteints de PML. Ce n’est pas une cure, mais c’est un progrès majeur.

Des traitements comme le pembrolizumab ou le nivolumab - des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire - ont été testés sur 37 patients. 27 % ont eu une amélioration notable. Ce n’est pas beaucoup, mais c’est une piste.

Le Cleveland Clinic a lancé en janvier 2025 un essai clinique pour tester le maraviroc, un médicament utilisé contre le VIH, dans la prévention de la PML. Il pourrait bloquer l’entrée du virus JC dans les cellules du cerveau. Ce n’est pas encore prouvé, mais c’est la première fois qu’on cherche à empêcher la PML avant qu’elle ne commence.

Que faire si vous êtes sous immunosuppresseur ?

Si vous prenez un traitement à risque de PML, voici ce que vous devez faire :

1. Connaître votre statut JC : testez-vous tous les 6 mois, même si vous étiez négatif avant.
2. Exigez des IRM régulières : demandez des séquences en diffusion pondérée, pas une IRM standard.
3. Signalez immédiatement tout changement neurologique : même un léger bégaiement, une vision floue, une fatigue inhabituelle.
4. Ne laissez pas votre médecin minimiser vos symptômes. La PML ne se manifeste pas comme une poussée classique.
5. Si vous avez déjà pris un immunosuppresseur, discutez de l’alternative avec votre neurologue. Il existe des options moins risquées.

La PML n’est pas une fatalité. Elle est prévisible. Elle est détectable. Elle est évitable - si vous êtes informé, vigilant, et exigeant sur votre suivi.