Plans de santé employeur et préférence pour les génériques : comprendre votre couverture médicamenteuse

Si vous travaillez dans une entreprise qui propose une assurance santé, vous avez probablement déjà vu des changements dans la liste des médicaments couverts. Un jour, votre traitement habituel est remboursé à 90 %, et le lendemain, il n’est plus sur la liste. Ce n’est pas une erreur. C’est la logique des formulaires médicaux - un système caché qui décide quel médicament vous pouvez acheter, et combien vous devrez payer pour ça.

Comment fonctionne un formulaire médical ?

Les plans de santé des employeurs ne couvrent pas tous les médicaments de la même manière. Ils les classent en niveaux, ou tiers. C’est comme un échelle de prix : plus vous montez, plus vous payez.

• Tier 1 : les génériques. Le moins cher. Vous payez souvent 10 € par ordonnance.
• Tier 2 : les marques préférées. Un peu plus cher, environ 40 €.
• Tier 3 : les marques non préférées. Si un générique existe, mais que vous choisissez la marque, vous payez 75 € ou plus.
• Tier 4 : les médicaments spécialisés. Pour les maladies chroniques comme le diabète, la sclérose en plaques ou le cancer. Vous pouvez payer plusieurs centaines d’euros.

Quand un médicament de marque devient générique, le gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM) - une entreprise qui gère les listes pour les assureurs - le déplace automatiquement en Tier 1. La version de marque, elle, passe en Tier 4. Vous n’êtes pas averti. Vous allez chercher votre ordonnance, et vous découvrez que vous devez payer sept fois plus.

Les génériques sont-ils vraiment aussi bons ?

Beaucoup de gens pensent que les génériques sont de moindre qualité. Ce n’est pas vrai. L’Agence américaine des médicaments (FDA) affirme depuis des décennies que les génériques sont aussi sûrs et efficaces que les marques. Ils contiennent la même substance active, dans la même dose, et agissent de la même manière dans le corps.

La seule différence ? Le prix. Un générique coûte en moyenne 80 à 85 % moins cher. Pourquoi ? Parce que les fabricants ne dépensent pas des millions en publicité, en essais cliniques ou en packaging. Ils copient simplement la formule après que le brevet expire.

Chaque semaine, les génériques font économiser 3 milliards de dollars aux systèmes de santé aux États-Unis. C’est plus de 150 milliards par an. Ces économies sont énormes. Mais elles ne vous arrivent pas toujours directement.

Qui gère vraiment vos médicaments ?

Vous pensez que votre mutuelle décide de ce qui est couvert ? En réalité, c’est souvent une entreprise tierce : un PBM. Les trois plus grands - OptumRx, CVS Caremark et Express Scripts - contrôlent la majorité des plans d’entreprise aux États-Unis. Ils négocient avec les laboratoires pharmaceutiques pour obtenir des rabais. Ces rabais, ils les gardent en partie. C’est ce qu’on appelle le gross-to-net (GTN).

Un médicament peut être listé à 100 €, mais le PBM le paie réellement 45 € grâce à des remises. La différence de 55 €, c’est le GTN. Et ce n’est pas toujours transféré à vous, le patient. Parfois, le PBM préfère exclure le médicament complètement de la liste plutôt que de le mettre à un prix bas. Pourquoi ? Parce que le laboratoire a offert un gros rabais pour éviter l’exclusion. Et le PBM garde cet argent.

En janvier 2024, chacun de ces trois géants a supprimé plus de 600 médicaments de leurs formulaires. C’est une stratégie de négociation. Si un laboratoire refuse de baisser ses prix, le médicament disparaît. Et vous ? Vous devez trouver une alternative, demander une dérogation, ou payer le prix fort.

Que faire si votre médicament disparaît ?

Vous prenez un traitement pour l’hypertension, le diabète ou l’asthme. Un jour, il n’est plus couvert. Ce n’est pas une erreur. C’est la règle.

Voici ce que vous pouvez faire :

1. Vérifiez votre formulaire : allez sur le site de votre assureur ou demandez votre Summary of Benefits and Coverage. Cherchez votre médicament par son nom générique ou de marque.
2. Essayez le générique : si votre traitement a une version générique, demandez à votre médecin de la prescrire. C’est souvent la meilleure solution.
3. Demandez une dérogation : si aucun générique n’existe, ou que le générique ne fonctionne pas pour vous, votre médecin peut envoyer une demande d’exemption. Il doit prouver que le médicament est médicalement nécessaire.
4. Utilisez un programme d’aide : certains plans proposent des programmes comme Price Assure ou Chronic Illness Support qui réduisent automatiquement les coûts pour les traitements chroniques.

Ne restez pas passif. Si votre médicament est supprimé, contactez votre service RH. Votre entreprise peut négocier avec l’assureur pour le réintégrer, surtout si plusieurs employés sont concernés.

Les plans à engagement élevé (CDHP) : une bonne idée ?

De plus en plus d’entreprises adoptent des plans à engagement élevé (CDHP), où vous avez un grand déductible mais un compte d’épargne santé (HSA). Ces plans encouragent les employés à choisir des génériques - parce que c’est la seule façon de ne pas payer trop cher.

C’est une bonne stratégie pour l’entreprise. Elle réduit ses coûts. Mais elle ne fonctionne que si les employés comprennent comment utiliser le système. Beaucoup ne savent pas qu’un générique existe. Ou ils ont peur que ce soit moins efficace. C’est là que la communication compte.

Les entreprises efficaces ne se contentent pas d’envoyer un email. Elles utilisent des flyers dans les paies, des vidéos courtes, des ateliers. Elles expliquent : « Ce médicament coûte 10 € en générique, 80 € en marque. Le résultat est le même. »

Comment suivre les changements ?

Les formulaires changent tout le temps. Un médicament peut être couvert aujourd’hui, et exclu demain. Il n’y a pas d’obligation d’avertir à l’avance.

Voici comment rester informé :

• Consultez votre formulaire chaque fois que vous passez une nouvelle ordonnance.
• Enregistrez-vous aux alertes de votre assureur (souvent par email ou SMS).
• Ne supposez pas que ce qui marchait l’an dernier marche encore.
• Si vous prenez un traitement chronique, demandez à votre pharmacien de vous alerter avant chaque renouvellement.

Un simple changement de formule peut vous coûter des centaines d’euros par an. Ce n’est pas une question de chance. C’est une question de vigilance.

Le futur : plus de génériques, mais plus de complexité

Les entreprises vont continuer à pousser les génériques. C’est logique. Les économies sont énormes. Mais les PBMs deviennent de plus en plus puissants. Leur pouvoir de négociation leur permet d’exclure des médicaments, de cacher les rabais, et de garder l’argent pour eux.

Le vrai défi n’est pas de trouver des génériques. C’est de faire en sorte que les économies créées par ces génériques arrivent jusqu’à vous - et non pas jusqu’aux comptes des gestionnaires.

À l’avenir, les employeurs devront choisir entre deux voies : soit ils laissent les PBMs décider tout seuls, soit ils exigent plus de transparence. Ils devront demander : « Où va l’argent des rabais ? »

Vous ne contrôlez pas tout. Mais vous contrôlez votre curiosité. Posez les bonnes questions. Vérifiez vos factures. Demandez des alternatives. Et n’ayez pas peur de demander un générique - même si votre médecin ne le suggère pas. Il ne sait pas toujours quelles sont les options couvertes.