Inhibiteurs SGLT2 et DKA : Risque de Cétose Acido-Diabétique Euglycémique

Beaucoup de patients diabétiques prennent des inhibiteurs SGLT2 pour contrôler leur glycémie, mais ignorent le risque de cétose acido-diabétique euglycémique (euDKA). Ce danger est particulièrement inquiétant car il se manifeste souvent avec une glycémie normale ou légèrement élevée, ce qui complique le diagnostic. En France, comme dans le monde entier, les autorités sanitaires ont alerté sur ce risque depuis 2015. Si vous prenez un inhibiteur SGLT2, voici ce qu’il faut savoir pour rester en sécurité.

Qu’est-ce que la cétose acido-diabétique (DKA) ?

La cétose acido-diabétique est une urgence médicale grave. Elle survient quand le corps produit trop de corps cétoniques, rendant le sang trop acide. Normalement, cette complication touche les personnes atteintes de diabète de type 1, mais les inhibiteurs SGLT2 peuvent aussi la déclencher chez les diabétiques de type 2. Le problème ? Dans le cas des inhibiteurs SGLT2, la DKA est souvent euglycémique. Cela signifie que la glycémie est inférieure à 250 mg/dL (parfois même sous 200 mg/dL), contrairement à la DKA classique où elle dépasse souvent 300 mg/dL. Cela rend le diagnostic difficile : les patients et même les médecins peuvent penser « pas de DKA, la glycémie est normale » alors que les symptômes s’aggravent.

Le risque spécifique des inhibiteurs SGLT2

Les études montrent que les inhibiteurs SGLT2 augmentent le risque de DKA de 2 à 3 fois par rapport à d’autres traitements. Selon une analyse de 350 000 patients canadiens et britanniques, le risque est de 2,03 cas pour 1 000 personnes-années contre 0,75 pour les inhibiteurs DPP-4. Les principaux médicaments concernés sont le canagliflozin (Invokana), le dapagliflozin (Farxiga), et l’empagliflozin (Jardiance). L’Agence européenne des médicaments (EMA) a confirmé en juin 2023 que 48,7 % des cas de DKA liés aux SGLT2 étaient euglycémiques. Cela signifie que près de la moitié des patients n’avaient pas une glycémie très élevée, contrairement aux attentes.

Symptômes à surveiller (même avec une glycémie normale)

Ne vous fiez pas uniquement à la glycémie pour détecter une DKA. Les signes d’alerte incluent :

• Nausées, vomissements ou douleurs abdominales
• Respiration rapide ou odeur fruitée (comme de l’acétone)
• Fatigue extrême, confusion ou somnolence
• Urinations fréquentes ou soif intense

Un étude de 2022 a montré que 63,2 % des cas de DKA avec SGLT2 survenaient dans les 12 premiers mois de traitement. Si vous ressentez ces symptômes, même avec une glycémie à 180 mg/dL, consultez immédiatement. Un simple test de cétone dans l’urine ou le sang peut sauver des vies.

Facteurs de risque connus

Certaines situations augmentent le risque de DKA avec les inhibiteurs SGLT2 :

• Intervention chirurgicale ou procédure médicale nécessitant jeûne (surtout si le traitement n’est pas arrêté à temps)
• Maladie aiguë comme une infection grippale ou une infection urinaire
• Réduction brutale de l’insuline ou du régime alimentaire (p. ex. régime très faible en glucides)
• Consommation excessive d’alcool (notamment en cas de jeûne)

Les données de la FDA (2013-2022) révèlent que 32,7 % des cas de DKA étaient déclenchés par une maladie aiguë, et 24,1 % par une réduction d’insuline. Les patients avec une fonction résiduelle du pancréas faible (C-peptide < 1,0 ng/mL) ont un risque 4 fois plus élevé. Si vous avez déjà eu une DKA, évitez ces médicaments.

Recommandations pour les patients et médecins

Pour réduire le risque :

• Arrêtez l’inhibiteur SGLT2 au moins 3 jours avant toute intervention chirurgicale ou procédure médicale nécessitant le jeûne.
• Testez les cétones si vous avez des symptômes de DKA, même si votre glycémie est normale. Les tests urinaires ou sanguins sont simples et rapides.
• Ne réduisez pas votre insuline sans avis médical. Les inhibiteurs SGLT2 ne remplacent pas l’insuline chez les diabétiques de type 1.
• En cas d’infection ou de maladie aiguë, consultez rapidement : l’EMA recommande de suspendre temporairement le traitement.

Une étude de 2022 dans Diabetes Care a montré que l’éducation des patients sur les symptômes de DKA réduisait les cas de 67 %. Par exemple, expliquer que « la glycémie peut être normale pendant une DKA » change tout.

Mises à jour réglementaires récentes

L’EMA a renforcé ses alertes en juin 2023. Les notices des médicaments doivent maintenant mentionner clairement le risque de DKA euglycémique. Aux États-Unis, la FDA a exigé des mises à jour en 2015 et 2016. En France, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a diffusé des recommandations en 2019. Ces mises à jour incluent :

• Préciser que la DKA peut survenir avec une glycémie inférieure à 250 mg/dL
• Insister sur la nécessité de tester les cétones en cas de symptômes
• Prévenir les médecins contre l’utilisation chez les diabétiques de type 1 non surveillés

Une étude de 2024 a confirmé que ces mises à jour ont réduit le nombre de cas graves. Les patients informés consultent plus tôt, ce qui diminue la mortalité (4,3 % pour la DKA liée aux SGLT2 contre 2,1 % pour la DKA classique).

Prévention et gestion au quotidien

Si vous prenez un inhibiteur SGLT2 :

• Conservez un test de cétone urinaire ou sanguin chez vous. Les tests sont disponibles en pharmacie sans ordonnance.
• Évitez les régimes très restrictifs en glucides (moins de 50 g/jour) sans surveillance médicale.
• Ne buvez pas d’alcool en excès, surtout si vous êtes malade ou jeûne.
• Informez votre médecin si vous avez des nausées persistantes ou des douleurs abdominales.

Les experts de l’American Diabetes Association soulignent que les bénéfices des inhibiteurs SGLT2 (protection cardiaque et rénale) surpassent le risque de DKA pour la majorité des diabétiques de type 2, à condition de suivre ces précautions. Par exemple, l’empagliflozin a réduit de 38 % les décès liés au cœur dans l’étude EMPA-REG OUTCOME. Mais la vigilance est indispensable.